Steun ERC ’69

Naam*
Voornaam Achternaam
Voorletters*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Maandelijks bedrag*
Voer een getal groter dan of gelijk aan 2.5 in.
IBAN-nummer*

Ook bekend als bankrekeningnummer.
Ten name van

De naam waarop dit bankrekeningnummer staat.
Ondergetekende verleent onderstaande machtiging aan de penningmeester van ERC’69 voor de:
• Maandelijkse incasso van de afgesproken bijdrage.

Ondergetekende staat per 06/07/2023 ingeschreven als steunend lid van ERC'69
Machtiging
- Ja, ik ga akkoord met automatische incasso
Signature*

Footer